岩手さちこTwitter フォロー&リツイートキャンペーン
当選者様用 入力フォーム


    この度はご応募いただきありがとうございます。厳正なる抽選の結果、見事 ご当選されました!おめでとうございます。賞品の 「岩手さちこ・いわて純情米うちわ」をお送りしきますので、以下より発送先の情報をご入力ください。今後とも岩手さちこを宜しくお願い申し上げます。

    ※このフォームは、岩手さちこ公式TwitterからDMをお送りした当選者の方にのみお送りしております。自分以外の方へURLを共有することはご遠慮ください


    ★氏名(必須)


    ★住所(必須)

    ※都道府県以降が自動入力されます



    ※都道府県から番地までご記入ください。(アパート・マンションの場合は名称と部屋番号もご記入ください。)

    ★電話番号 (必須) ※数字のみの入力も可


    ★メールアドレス (必須)



    【注意事項】
    ※ドメイン指定をされている場合は、岩手朝日テレビからのメールアドレス(answer@iat.co.jp)を受信できるようにご設定をお願いいたします。
    ※キャリアメールの場合、返信が受け取れない可能性がございますのでそれ以外のアドレスを推奨しております。
    ※おひとり様1回のみの応募とさせていただきます。
    ※同一アドレスからの複数回の応募は当選無効とさせていただく場合がございますのでご了承ください。
    ※入力した個人情報はSSL通信によって暗号化されます
    ※個人情報はプレゼントの発送以外には使用いたしません。